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Enviar enlaceCLINICA Y AFECCIONES PSICOSOMÁTICAS
Jorge Rodríguez Solano
Es necesario decir y sostener: nuestra clínica es uno a uno. Caso a caso. Fragmentos de naufragios, solo restos. Este es uno.
Transmito párrafos , de un trabajo de supervisión y reuniones clínicas realizadas en un hospital público de nuestra ciudad (Rosario)con un grupo de alumnos, colegas residentes de posgrado de la facultad de Psicología de la UNR (1)(1984-1995). El material clínico es de una residente, quien reconoce su práctica como psicoanalítica.
Ricardo
Se trata de un niño, al que llamaremos Ricardo, tiene 9 años y del cual podemos decir: “todo le iba a favor” hasta hace unos meses. Ingresa al Servicio de Pediatría y se le diagnostica, luego de estudios inmunológicos y hematológicos, y a partir de una semiología que se presenta con manchas en su cuerpo (hematomas): Púrpura trombositopénica autoinmune o idiopática. (Sin causa aislada )
La derivación llega al Servicio de Psicología, lugar de la unidad docente -asistencial de la UNR . El servicio de Pediatría considera que en las enfermedades autoinmunes el "factor psicológico" debe jerarquizarse etiológicamente. Ricardo no responde a las terapéuticas conocidas y de elección. Se resuelve entonces, una entrevista con su madre a cargo una residente del equipo de residentes de Psicología de la UNR .
Nélida concurre a una entrevista, y de inicio dice:
“quiero consultarle ¿Cómo decirle a Ricardo que yo no soy su mamá?”
Particularidades del trabajo en el ámbito hospitalario, un niño que no responde a la terapéutica médica habitual es derivado a psicología, su madre al ser escuchada habla y en su demanda remite a algo de su verdad..
Nélida relata que cuando conoce a su esposo (Alberto), éste ya tenía tres hijos de un matrimonio anterior. Ricardo era el menor de los hijos de aquel matrimonio y emergía en el relato de Alberto, su padre, “como un niño rechazado y maltratado por la que era su anterior esposa, madre biológica del niño”. Aquella familia no lo quería pues Ricardo se parecía a Alberto, su padre, el cual era del mismo modo, despreciado.
Ante las agresiones físicas frecuentes que este niño recibía, Damián su hermano mayor, en una ocasión logra hacer una denuncia ante un juez. Le pide al juzgado “sáquenle a Manino a mi mamá”. Manino es el sobrenombre de Ricardo.
En la entrevista, Nélida continúa:
“Alberto, mi marido me preguntó si lo podíamos tener nosotros, si yo lo quería tener, yo, antes había perdido un embarazo y posiblemente no podría tener más hijos”.
Esto es resuelto favorablemente y Ricardo es adoptado por Nélida, tenía 2 años. Llegó a manos de Nélida y su padre con signos de abandono y desnutrición. No articulaba una palabra.Al poco tiempo de estar con Nélida comienza a hablar. Se recupera en un entorno que lo cobija
EL Ingreso
A su llegada al hospital este niño presentaba hematomas en su cuerpo, tiene ya 9 años. Es internado para diagnosticarlo.
Nélida confiesa que se había demorado en consultar y llevar a Ricardo al hospital,
“yo tenía miedo que fuera leucemia problemas en la sangre, tenía miedo que haya heredado de la madre, que tuviera el mismo tipo de sangre. Como yo no se nada de ella ; lo único que sé es que no quería a los hijos, porque para que me haya entregado así a Ricardo, no lo debe haber sentido como un hijo”...
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1 / Carrera de especialización en Psicología Clínica, institucional y comunitaria.
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En la indagación de la entrevista , se halla un dato significativo: poco tiempo antes de la aparición de los hematomas como signos de su púrpura, algo aparece como un desencadenante en la vida de este niño, desencadenante que podremos designar como una “imposición”.
Damián, su hermano lo había visitado en su nueva casa y familia como habitualmente lo hacía, y al escucharlo a Manino llamar a Nélida mamá le dice
“no es tu mamá”.
Esta escena en presencia de Nélida petrifica a todos - Relata Nélida
“no supe como reaccionar, tuve miedo a que se me volviera en contra, que quisiera volver con su madre, que me dijera porque me enseñaste a que te dijera mamá si vos no sos mi mamá. Yo siempre pensé que había que decirle la verdad.”
Podemos decir, algo se vuelve en contra en este niño, su sistema inmunológico genera anticuerpos antiplaquetarios, en contra de las plaquetas cuya función es la coagulación. (función de unión). Los informes de su evolución clínica eran severos, Ricardo llega al límite de 10.000 plaquetas compatibles con hemorragia cerebral.
Para el asombro del servicio de hematología esto no le ocurre.
Breve ejercicio clínico , pensemos en relación a lo acontecido: Ricardo en dos oportunidades es desabonado (des-ligado) de sus madres por Damián, su hermano. Primero ante un juez y en la segunda oportunidad con un enunciado cortante. Alberto, su padre, aparece opacado, sin saber que hacer. Esto tendrá consecuencias traumáticas en el pequeño, que intentaremos más adelante plantear y que se refieren a aquellas respuestas desde lo Real cuando algo trastabilla en el orden del discurso, la filiación y el nombre propio.
Ricardo presentaba moretones ( hematomas) por su enfermedad, como aquello con los cuales lo recibe Nélida, aquellos moretones que le provocaba su madre cuando lo hacía objeto de su agresión. Se trataba de maltrato infantil. Es bueno señalar , aquí, que el recorrido de esta narración clínica, no apunta a una discusión etiológica, pero sí, que se trata de conjeturar (darle estatuto), a ese momento traumático, discurso compacto, injunción, que hace tambalear una ficción que entrama y ancla. Nos referimos al enunciado de Damián.
Esos decires, a veces produce un desprendimiento, una invasión, un encuentro.
Contingencia, accidente que no es previsible, Lacan nos dirá Tyche (2), evocando las causas Aristotélicas. Podremos llamar a esto desencadenamiento y no irrupción, encuentro con lo Real como respuesta sin pregunta. Coyuntura severa, cuyo valor lo decide el enhebrado simbólico en su singularidad.
Todo acontecimiento (contingencia) deberemos situarlo en relación a esta recepción (tramitar) por parte del sujeto ($), que es quien aporta la diferencia.
Pensamos en algo del orden de lo no previsible, en contraposición con lo necesario previsible y controlable. Se trata así de lo radicalmente inasimilable. Cuando la respuesta se anticipa, la dirección apunta a la constitución y sostén de una pregunta; es decir, articulación con la demanda de saber en el campo de la transferencia.
Desde nuestra clínica, un par de pregunta simples y necesarias:
¿Qué pasa con este niño en el cual su organismo no se reconoce y se vuelve contra si mismo, no se defiende, se auto ataca ?
¿Cuál es la posibilidad en Ricardo de entramar su orden filiatorio, efecto de discurso, sin que sea cuestión de sangre, de sangre que desangra, que filia y desafilia?
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2/ Lacan Jaques- Los cuatro Conceptos Fundamentales del Psicoanálisis. Seminario XI. Cap. IV. 1964 - Editorial Paidós.
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El equipo de residentes, decide trabajar con el niño en su internación.
Ricardo tiene sesiones con una psicóloga del equipo, residente de 2do año. Apoyado en dibujos espontáneos en su hora de juego, nombra a los miembros de la familia
“dice llamarse Ricardo como su abuelo”, papá de Nélida.
Nombra a un tío de Buenos Aires, hermano de Nélida quien también se llama Ricardo...
“a mi tío Ricardo se le murió el perro guardián, se lo mató un camión. Con nosotros era bueno, el tío lo soltaba para que no entre nadie...cuando fuimos a Bs. As. Se ve que nos conoció, y eso que hacía mucho que no nos veía”.
La intervención precisa y filiatoria de la colega:
“el perro reconoce a los de la familia, vos sos de la familia” “Como mi perra con mi hermanita, a mí también , a todos”. responde Manino.
Nélida luego de la adopción de Ricardo puede quedar embarazada y tiene más hijos; nombra a Ricardo como su hijo mayor. Lo adopta sin titubeos. Lo filia. La colega interviene y le dice,
“ a vos quién te cuida ? “mi mamá, mi papá”.
Luego de reuniones clínicas de supervisión, se le sugiere, como indicación clínica, al Servicio de Pediatría que Ricardo abandone el hospital ese fin de semana para que pueda estar con la familia y puedan hablar.
Pasada esa salida de fin de semana, Manino en sesión le dice a su psicóloga:
“ ...la perra que tengo es ovejero alemán, la compró mi papá para el día del niño, tenía quince días ahora tiene dos años. Era chiquitita, extrañaba a la mamá , mi mamá le puso un alfombra y se quedó dormida porque a la mamá la vendieron y nació la perrita y la compró un hombre. Después había otra perra y pensó que era la mamá, lloró la primera noche después se acostumbró y se olvidó”
Pasillos de hospital. El murmullo como retorno.
Pasado unos días, un médico residente del Servicio de Pediatría al cruzarse en el hospital con la terapeuta de Ricardo le dice en tono de broma:
“ nadie va a creer que es por el tratamiento psicológico, Ricardo está mejorando, responde al tratamiento”.
En comentarios recogidos de una intervención de J. Lacan en la Sociedad Psicoanalítica de París, Lacan evocando su experiencia, se quejaba de verse reducido al papel de “mago” en relación a sus intervenciones clínicas, cuando era consultado en el servicio del Dr. S. Blondin (3) sobre casos de hipertiroidismo pre-operatorios.
Lacan responde que necesita una teoría desarrollada sobre el narcisismo.
Maridaje / sutura/ empaste
Es frecuente que el analista se encuentre en el medio hospitalario con la derivación del paciente llamado psicosomático, denominación convencional para aquello que representa un punto ciego en el campo de la medicina. Impugnación al progreso de la ciencia, lo excluido de la relación epistemo-somática, retorna alterando el saber sobre el cuerpo maquinéico. Una falta en el saber.
Asimismo, en otro sendero, el concubinato somato-psíquico hace agua al construir su andamiaje y consistencia teórica al sostener la idea conceptual de una de expresividad emocional sobre el cuerpo, de un psiquismo delegante.
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3/Dr. Sylvain Blondin , cirujano y hermano de Marie-Louise Blondin, la que luego sería esposa de Lacan en 1934.
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Dentro del terreno del psicoanálisis, esta propuesta bautizada como psicosomática ha producido diferentes posiciones. Algo común se delinea en los diferentes intentos y lo podríamos enunciar así: lo llamado psicosomático, en cuanto a su abordaje clínico se encuentra en los límites de nuestra práctica. Asistimos a la ineficacia en nuestros intentos clínicos en aquellos efectos de lo Real que descartan su producción metafórica. Será necesario distinguir entonces la impotencia, de lo imposible, tránsito necesario, caída de la impotencia imaginaria hacia una posición necesaria: estar advertido de lo Real. Esto permitirá tal vez un tratamiento posible.
En Freud, esta atenuación de los efectos de la palabra y sus eficacia, la encontramos cuando nos presenta las neurosis actuales, denominación que por otro lado no abandonará a lo largo de toda su obra. Nos advierte Freud:
“... los síntomas de los neurasténicos no permiten la reducción histórica o simbólica a vivencias afectivas, no pueden ser concebidos como satisfacciones sexuales sucedáneas, como transacciones entre impulsos opuestos; en suma no pueden ser interpretados como síntomas neuróticos (psiconeuróticos) por más que éstos se manifiesten en forma similar. No creo que esta regla llegue a ser refutada por medio del psicoanálisis”.
En 1917 en sus conferencias introductorias, nos llama la atención sobre esto nuevamente: Esto que se presenta como afección psicosomática desalienta. Respeta la fisiología y no anarquiza la anatomía, no metaforiza el soma. Es decir no responde a ese síntoma ideal, tributario del psicoanálisis, el síntoma histérico, lo conversivo, producto de lo reprimido, metáfora y sentido. Finalmente expresión metafórica del deseo inconsciente.
En esto: ¿ como no remitirnos a aquel giro freudiano, cuando evocando al molusco nos señala ese residuo de Real “el grano de arena” que no puede ser articulado por lo inconciente y las sucesivas capas de madreperlas que no cesan de recubrir? . Perla freudiana que habrá que atesorar. La conversión cuando la histeria trabaja (negocia), nos indica que la historia puede inscribirse en el cuerpo convirtiéndolo, pero queda un resto, un actual inarticulado. Inscripción para leer, desciframiento de una cifrado.
En su Conferencia en Ginebra del año 1975, que trata sobre sobre el síntoma , el Dr. Lacan señala la dificultad para leer lo psicosomático : “...es del orden de los escrito, en muchos casos no sabemos leerlo”. ( vemos que usa esta denominación a pesar de su crítica al concepto en el año 1966 ) .
Años antes, 1953, en Roma, enuncia “...pero la verdad puede volver a encontrarse, la más de las veces ya está escrita en otra parte. A saber, en los monumentos ; y esto es mi cuerpo, es decir el núcleo histérico de la neurosis, donde el síntoma histérico muestra la estructura de un lenguaje y se descifra como una inscripción”.
Hemos encontrado en diferentes trabajos y en el intercambio con otros analistas, algunas coincidencias en cuanto a la cura. Podríamos decir con respecto a lo psicosomático: "la dirección hacia el síntoma es el intento clínico". Trabajo de molusco. Invención del inconciente. Sintomatizar la afección.
La cura psicoanalítica implica una articulación de la demanda de saber con el goce del cuerpo, de manera tal que, la demanda, el goce del cuerpo en confrontación con el goce fálico y la posición del analista se entrelazen y cobren relieve. En cuanto al cuerpo también podemos decir desde el psicoanálisis que lo pensamos como lugar del goce y de la muerte. Expresión que se opondrá al cuerpo funcional y homeostático de la medicina.
El primer nudo a esquivar es la dicotomía cuerpo y psiquis como reedición de la sustancia pensante y la sustancia extensa que Descartes planteaba. Los tres registros RSI nos permiten bordear esta cuestión.
Si bien señalamos el cuerpo como lugar del goce, y esto es lo real del cuerpo, recordemos que de lo que se trata es de su afectación, la sustracción de goce. La parición del sujeto tiene que generarse por esta sustracción normalizante, instalando una exclusión que implica una pérdida. Relación de exclusión entre el goce y el significante.
Tomar por este sesgo es estar atentos a aquella pregunta de Lacan sobre lo psicosomático: ¿ que goce específico se juega allí ?
El aplacamiento producido por la disyunción entre el cuerpo y el goce por efecto del lenguaje puede tambalear evidenciándose entonces una conjunción. Un retorno de goce. Es el goce del Otro entonces el que juega. Efecto mortífero. El Otro gozando la carne del sujeto.
Cuando la carne o el organismo se presentifica, algo falla en el Otro significante. Esta conjunción de lo Imaginario y lo Real esquiva lo Simbólico. La presencia no será inefable. ¿Se tratará del goce de la psicosis?
Si ese es el goce que se despliega en lo psicosomático, que no se pretende estructura, entonces queda pastosamente empalmado a las psicosis. Hay trabajos en esa orientación, hay trabajos en esa desorientación. Lo psicosomático no es una estructura. Deberíamos pensar en un instante en donde el Otro del cuerpo con su función simbólica, cancela su desempeño y allí ofrece un punto Real como declinación significante. Estaremos así frente a una deformación del Otro significante, ante esto el cuerpo realiza un trabajo imaginario de lo Real, sin mediación simbólica puntual.
En oposición a eso sabemos que en las neurosis, el goce en su moderación se instituye como fálico, intento de captura y evanescente fuga, reserva libidinal. Goce relativo al lenguaje.
En 1972 dice Lacan en su Seminario “ ...el inconciente no es el ser que piensa, es el ser que hablando goza y no quiere saber más nada” . El goce está siempre aparateado, el inconciente como colador, produce esa otra satisfacción sostenida en el lenguaje como aparato de goce. Cifrado que lalengua hace posible. Sin embargo, el goce específico en lo psicosomático, en la lesión de órgano nos conduce a decir : ¿de que pregunta es esta respuesta?, sobre el real del cuerpo.
Respuesta heterogénea y contundente. Fixierung-fijación nos dice el Dr. Lacan en Ginebra: “el cuerpo se deja llevar a escribir” como marcación directa sobre el cuerpo sin que opere la articulación a la estructura, entonces , lo dialectizable es puesto en cuestión. La lesión es respuesta de lo real. Pensar el cuerpo no como perdido sino como portante, como marbete, signo y firma que nos indica que algo del nombre propio, en su dificultad, allí se presenta. La filiación, hecha de discurso está bajo sospecha, punto de esquizia en relación al discurso, nos deja un organismo sin función. No habrá resto. Verdadera dimensión del objeto.
Concluyendo, sostendremos como señalamos en algunas articulaciones anteriores: no hay clínica psicosomática. Lo psicosomático no se pretende estructura. Las estructuras clínicas consisten en la relación del sujeto al saber, esto es campo de transferencia, es decir la posición del analista deberá ser incluida. Ausentar el organismo, presente para que algo del sujeto se represente. Si el eslabón del deseo se sostiene, la posición será la pregunta por el deseo.- Intento ante el fenómeno psicosomático.
articulo publicado en Revista Idea N° 29 / U.N.S.L.( Referato) Universidad Nacional de San Luis Facultad de Ciencia Humanas / Editorial Universitaria - 2000. Revisión 2019
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