Psicoanálisis y Hospital. Notas sobre la practica ( en edición Web)

Resumen:

Notas de la práctica que señalan lo que de ella nos interroga. Segundo momento, que hace repliegue y marca. Intentamos reflexionar acerca de la inserción del psicoanalista en el hospital público, en el cual su praxis y los dispositivos de formación exponen una transmisión de la clínica psicoanalítica habitada por los obstáculos de lo llamado institucional. También allí, en el hospital público. Especificidad que da ocasión para habilitar, también en el hospital, un lugar al sujeto ($) en su singularidad. Especificidad que da ocasión para habilitar, también allí, el encuentro del practicante con lo que el psicoanálisis nos enseña.

El orden de los obstáculos y lo esencial en la clínica.

Estas notas surgen como reflexión y segundo momento en mi trabajo como docente. Esta función docente por un lado está articulada al posgrado de la Facultad de Psicología de la UNR y por otro a la institución hospitalaria donde se asienta mi práctica con mis colegas/ alumnos. Asimismo estos párrafos pretenden transmitir una experiencia que se asienta en tres puntos: la universidad / el hospital / el psicoanálisis. Desde hace algunos años, acompañando la tarea clínica y asistencial de los psicólogos en formación, convenimos en instalar actividades de transmisión y enseñanza como sostenimiento del discurso psicoanalítico en ese hospital general. Eso conformaría un espacio de interrogación e intersticio de lo producido en el momento clínico.(2)

De inicio (3) fue claro que la intentona se sostenía en el deseo de desplegar una práctica de la cura analítica en el hospital que por su especificidad produzca sus condiciones de posibilidad. Situación interesante una práctica intensa que aspiraba a comunicarse, hacerse pública y generar efectos de enseñanza. Recordamos que con relación al psicoanálisis, históricamente, en nuestro país el emplazamiento de analistas en el hospital público ha tenido diferentes períodos y significaciones: por un lado la ausencia, el exilio inevitable al cual nos vimos obligados por la larga noche (4), pero también la ausencia de psicoanalistas en las instituciones públicas de salud se debió a la propia automarginación de algunos grupos de analistas que sostenían que se ponía en riesgo la especificidad de la clínica freudiana por un lado y la eficacia de la misma al enmarañarse a otras discursividades. La pregunta era por las fronteras. A veces la respuesta era la soberbia. Esa posición perdió su fuerza y así, actualmente, encontramos la promoción de clínicas en las instituciones hospitalarias que puestas a prueba dan cuenta de sus posibilidades. Toda una serie de prácticas que se sostienen en el discurso del psicoanálisis constituyen el andamiaje de su “extensión” con lo cual, creemos, se recupera un vigor en la clínica psicoanalítica forzada en su límite. Creo que esto fue señal positiva, no tanto para las instituciones de salud, sino para la salud del psicoanálisis institucionalizado.

(1)Estas notas refieren a mi trabajo como docente de cursantes de Posgrado de la UNR. Los mismos son colegas psicólogos que cursan una Carrera de Especialización en Psicología Clínica, institucional y comunitaria en la cual se incluye una práctica clínica en hospitales públicos.

(2)Se dio así formato a los seminarios, la sección clínica, las supervisiones, etc.

(3)Este tiempo está referido al año 1985, año en el cual muchos de nosotros regresamos a la universidad y las instituciones públicas en general.

(4)En la década del 70 fue notable la concurrencia y la extensión hacia el ámbito hospitalario que luego fueron interrumpidas por el golpe del 76, tal vez en el tiempo de transmitir dicha experiencia.

Señalábamos, además, que a nuestro entender es en esos hospitales en donde los oficiantes de una clínica que no les ahorra obstáculos, producen, a partir del desencuentro con la teoría un sostenimiento fuerte del discurso psicoanalítico. Allí no hay acomodación posible, el hospital en sus mecanismos explícitos o implícitos propone una serie de condiciones a sortear por el practicante soportables solo por su deseo en relación al psicoanálisis y sus dispositivos. Reconocemos también que las teorizaciones que de allí emergen, desde una clínica ceñida a la ética que le incumbe, constituyen una fuente constante de desarme de la doctrina conceptual a veces en inercia mortal hacia lo dogmático. Recurrimos a J. Lacan cuando escribía “La modalidad en que un conocimiento se especifica con sus estereotipos, e igualmente con sus descargas, para testimoniar de otra función, podía dar lugar a enriquecimientos a los que ningún academismo, siquiera fuese el de la vanguardia, hubiese negado su benevolencia. Tal vez se captará cómo, traspasando las puertas del psicoanálisis, reconocimos de inmediato en su práctica prejuicios de saber mucho más interesantes, por ser los que deben reducirse en su escucha fundamental.” Cuando pensamos en las instituciones públicas-en este caso el hospital general- deberemos estar atentos a la exigencia de trabajar en espacios conceptuales múltiples y obligarnos a distinguir niveles en nuestras intervenciones. Específicamente la institución hospitalaria se instala como un dispositivo de intervención desde un campo de saber que responde al discurso del amo. Está habitada por reglas de consistencias heterogéneas, mixtura discursiva y extradiscursiva que cumple un papel en la funcionalidad social y se sostiene en mandatos que son del campo de la ciencia. El embalaje del “discurso sanitarista” es un ejemplo de esto. En el trabajo hospitalario sostenemos necesariamente una práctica interdiscursiva , con la condición de estar avisados que todo discurso hace tope en un punto de imposibilidad. El hospital como institución social se sostiene en recortes discursivos y expulsiones constitutivas en su pasta fundante . Luego, en su funcionamiento institucional, lo más notable es el reencuentro, no sin consecuencias de lo expulsado. Allí lo que retorna, lo que reclama en la diversidad, lo excluido, es el sujeto en su malestar. Es en La Ciencia y la verdad , donde Lacan señala que la ciencia elude la verdad como causa lo que implica el rechazo de la división del sujeto ($), división entre verdad y saber. Sostenemos que es allí en donde el psicoanálisis establece una cuña, un espacio, un campo. Es por el giro de discurso que el analista opera, que el sujeto, no ya como amo se remite por medio del objeto a la clave de su división. Lo podríamos enunciar de esta manera: la práctica discursiva del psicoanálisis toma a cargo ese retomo y ordena su destino, por supuesto, que no en el intento suturante que a veces observamos, intento de hacer que las cosas marchen . Por el contrario, se trata de hacer lugar al Sujeto. Así no desfallecer en nuestra función implica apostar al sujeto en su división. Algo de nuestro trabajo, de nuestro poner a trabajar implica dar lugar al sufrimiento en su enlace subjetivo y promover ese efecto que la operatoria del analista permite y que todos llamamos transferencia. Situar en relación, el saber en su articulación a la verdad. Allí se produce algo acerca del punto hacia lo cual debería apuntar nuestra clínica en un hospital: producir el síntoma como analítico y a partir de nuestra presencia crear las posibilidades de una intervención. Nada más observable en los inicios: movimiento de apertura que pensamos como el trayecto de lo informulado del padecer a la formulación del síntoma al Otro. Si pensamos que el psicoanálisis puede ser la ocasión para que un sujeto se encuentre con su pregunta, concluimos que de esa ocasión, el analista es sostén, de allí que propugnemos que no hallamos diferencias en esta operatoria y su eficacia porque se despliegue en el consultorio privado o en un hospital público. No insistiremos en aquello que todos sabemos sobre las condiciones que hacen al dispositivo analítico, pero sí nos interesaría remarcar lo que en nuestra práctica hemos hallado como obstáculos o particularidades a esas condiciones. Por otro lado, ¿no es por el camino de los obstáculos por donde el análisis avanza?. Entonces, en el hospital estrictamente, también se trata de la clínica psicoanalítica y no de otra, en tanto opera con una concepción del sujeto que no esquivamos. La efectuación de nuestro acto tiene correspondencia con la teoría que nos habita, por lo cual no es en el repliegue al confort técnico donde encontramos nuestra posición. Posición ineludible que no es técnica sino ética. Variantes del dispositivo tipo 1912 / 2000 El subtitulo propuesto adelanta nuestra intención. Allí vamos. Los movimientos de apertura , las llamadas entrevistas preliminares, que se establecen a partir de cortes con los engranajes técnico institucionales como son : la interconsulta, la derivación, la admisión, etc, son el cauce por donde una demanda se puede desplegar. Esos resortes, propios de los funcionamientos hospitalarios desencajan con el proceso necesario para la instalación de la cura analítica. Convoquemos a Freud. Desde Freud, se establece un proceso que podríamos secuenciar así: entrevistas preliminares, neurosis de transferencia y disolución de la neurosis de transferencia. Si tomamos las entrevistas como entrevistas preliminares, deberemos hacemos la pregunta ¿preliminar a que? Este interrogante nos parece importante y hace a la particularidad de nuestra experiencia clínica en la institución, ya que se dan repetidas situaciones en el hospital en donde lo único que se produce con el llamado paciente es una serie de entrevistas que luego no continúan en el despliegue de una cura. Cuando relacionamos esos breves movimientos con la secuencia apertura /desarrollo / final se nos aparece la figura del naufragio por la acumulación de interrupciones o declinaciones a todo tratamiento posible. . De ser interrupciones, las mismas deberán ser clivadas en su causa intrínseca al proceso de instalación en la cura, pero queremos incluir aquí lo que nuestra praxis en lo institucional nos enseña: el factor institucional como factor agregado. El paciente que concurre al hospital tiene una especial relación transferencial con la institución de salud, en donde el saber no se encarna en otro identificable, sino que tiende a “difuminarse” a dispersarse. El paciente hospitalario cuando llega a la entrevista deberá hacer blanco transferencial en el encuentro con el analista, para así desertar del circuito institucional que le espera. Esto no siempre ocurre, y cuando ocurre es bajo cierta provisoriedad. Ajustamos ahora lo señalado anteriormente: hacer lugar al sujeto consiste en crear las condiciones para recibir en la escucha su división. El analista es soporte. Señalada y reconocida esta particularidad, como otras de las que ocuparemos más adelante, nos parece que la enseñanza desgranada y ofrecida por estos pacientes en su tránsito institucional deben recuperar su valor y significación. Es decir, se hace necesario otorgarle un estatuto a esos “párrafos” de tratamientos. Caso a caso. En este punto, ¿será poco como función lo que permite el psicoanálisis: ¿hacer lugar para que alguien subjetívise su padecer en el hablar, bajo el pretexto de un momento transferencial? El sujeto establecerá una relación al saber supuesto al Otro y por lo tanto interrogará su padecer. Acordamos que esto no es todo en la función propiamente analítica, deberemos ir más allá, pero no hay duda que es efecto de orden analítico implicar al sujeto en su padecer, conducirlo hacia un: “ ¿Ud. que va a hacer con eso, que tiene Ud. que ver con eso?” “Un paciente es llevado al hospital desde una seccional de policía en la cual se halla detenido por intentar matar a su esposa infiel. Luego de entrevistas en las que relata repetidas situaciones en donde nada puede hacer frente a situaciones dolorosas dirá: ¿se podrá cambiar algo de todo esto podré hacer algo?” A veces el intento consistirá simplemente en hacer un trabajo para que el sujeto, advierta y registre algo de eso constituyente de toda acción suya. Como señala Jacques Lacan, “poner al sujeto en sospecha hacia sus repeticiones, implicarlo en el deseo que lo conduce y lo determina”. No se pretende con esto una focalización, pero en el caso a caso insistimos en reconocer ese trabajo como encuentros valiosos que tienen consecuencias y que pueden o no conducir a la instalación o desarrollo de una cura. En este orden, la falta de continuidad en el tratamiento es señalada desde ciertos enunciados teóricos sujetos al ideal, como interrupción, posición que comprendemos en aquellos que hacen de la iniciación y el final un cliché. Nos alejamos de esa posición, al sostener que un momento de implicación subjetiva, posiciona mejor al sujeto para un nuevo intento transferencial. Otro factor particular que enumeraremos en el orden de los obstáculos: el tiempo. La dificultada articulación entre la cronología institucional y esa otra temporalidad del dispositivo analítico. El hospital evalúa, en su eficacia, el tiempo que requiere para obtener sus resultados, la prontitud en responder a los problemas y la celeridad que se logra en hacer marchar lo que tiene que marchar. Podemos decir que la institución hospitalaria tiende a estandarizar los tiempos en una secuencia ajena a la lógica de la intervención analítica. Estamos advertidos que en esto no hay una homogeneidad. Lo que sí resaltamos es un punto de desencuentro y como se da respuestas a eso. En algunos servicios hospitalarios los analistas adoptan encuadres de trabajo que acotan y explicitan márgenes a los tiempos de un tratamiento y que nos parecen son de orden contractual y externos al campo de la cura. Señalar un tiempo tope al dispositivo de la cura será necesariamente un resorte de intervención del analista, no sin consecuencias y que estará en dependencia al efecto esperado. Habrá que sustraer esto de la norma institucional o del equipo profesional para que recupere su importancia desde el campo de la clínica. Freud sabía de su paso al señalar un tope a la cura del Hombre de los Lobos. En Análisis terminable e interminable dirá: “...no se puede indicar con carácter de validez universal el momento justo para la introducción de este violento recurso técnico; queda librado al tacto” . Murmullo y coro Las demandas de tratamientos que recepcionan los analistas en el ámbito hospitalario deben ser despejadas en su complejidad, las redes transferenciales en la institución pueden favorecer o entorpecer las cuestiones previas a todo tratamiento posible en el hospital público. La admisión del paciente en el hospital tiene diversas vertientes. Nos referimos a la derivación, a lo que se genera a partir de ella y que podemos llamar el “discurso de la derivación”. Dicho discurso porta comentarios, informes, notas, prescripciones, etc. con el cual el paciente llega envuelto. Allí se debe intentar poner en suspenso esos decires del otro institucional. Muchas veces en el trabajo sobre un caso, y esto ha insistido en las secciones clínicas, señalamos como obstáculos todos aquellos enunciados que no permiten la supresión del saber previo e impiden sostener la alteridad del Otro. Tal vez sea una fórmula excesiva, como toda fórmula, pero podemos enunciarla: “todo saber previo será resistencia del analista”. La historia clínica, el informe de evolución, el comentario cómplice, la prescripción médica, el torrente, el informe del juzgado inciden en la escucha ignorante. Habrá que “desoír” las emanaciones de ese murmullo que circunda la llegada de un paciente a nuestra oferta de escucha. La supervisión allí es una posibilidad de: según / da / audición. Psicoanálisis / hospital / Realidad social. Variantes hoy En este apartado, queremos hacer referencia además al tipo de población que recurre actualmente al hospital público y que debemos contextualizar en las situaciones por las que atravesamos en nuestro país y la región ( crisis del 2001) . La desocupación y el empobrecimiento general propició la llegada al hospital de personas que han variado su rango social y que por lo tanto vieron afectada su cobertura social y sus derechos asistidos. Esta población diferente y nueva comparten el requerimiento de atención con el paciente que siempre ubicó a la institución pública hospitalaria como su lugar natural de demanda. Así, allí se establece con fricciones un conjunto heterogéneo de pacientes acuciados cada vez más por una realidad social de marginación y desposesión que deberá ser considerada en nuestra clínica, como un dato en las variantes que hacen a sus condiciones. Reconocemos que el malestar en la cultura es un efecto de estructura y hace a la fibra del sujeto, también sabemos que lo social no es en si mismo la causa de las neurosis, ésta también es estructural en el hablante, sin embargo, creo que podemos mencionar lo social y esas condiciones como agravantes, aún en el caso a caso . Es posible ante la encrucijada que pensemos en una desmultiplicación causal, con rupturas de las evidencias y una complejidad de procesos sobre los cuales el psicoanálisis podrá hacer su aporte. Incluir o excluir estos tópicos serán variantes, como señalábamos antes, que hacen a las condiciones de la práctica que resuenan tanto en el ámbito del hospital como en el quehacer del analista de su consultorio privado. Finalmente queremos citar algo que Dr. Jorge Belinsky nos transmitía y que publica en su libro sobre las relaciones entre cultura y subjetividad: “a casi un siglo de su nacimiento, el psicoanálisis ha influido, en mayor o menor medida, en casi todos los sectores del saber contemporáneo. El psicoanálisis avanzó en el sentido de una formalización creciente bajo el influjo de la concepción estructuralista, y abandonó el proyecto freudiano de explorar el lugar de la subjetividad en la cultura porque ese proyecto era imposible de llevar adelante sin pasar antes por aquella formalización.” Concluirá y en esto lo acompañamos: “ el porvenir del psicoanálisis pasa por su contribución a una crítica de la cultura y de sus fundamentos, y sólo así podrá éste demostrar una vez más y según las palabras del propio Freud, “su capacidad para vivir y desarrollarse como rama del saber y como terapia” Descontados los beneficios terapéuticos de nuestro trabajo, cada vez más, somos convocados a dar nuestro aporte al campo de lo social y sus nuevas formas de malestar. En la práctica hospitalaria hoy, esto insiste aun para el más sordo. Jorge Rodríguez Solano UNR 2002 Psicoanalista Profesor Adjunto Cátedra Psicoanálisis 1 Carrera de Psicología UNR Universidad Nacional de Rosario UNR Profesor Adjunto Carrera de Especialización de Post-grado Escuela de Post-grado/ Facultad de Psicología Universidad Nacional de Rosario UNR (1985 /2007 Magíster en Educación Universitaria Facultad de Humanidades y Artes Universidad Nacional de Rosario